Formulaire de demande CMU

Formulaire de demande CMU

Le formulaire S 3710b est le document préalable à joindre au dossier d’une demande d’affiliation à la couverture maladie universelle (CMU) de base. Le candidat le renseigne fidèlement en donnant toutes les informations le concernant. A près quoi, il le joint au dossier pour être étudié, puis validé. Le formulaire comprend toujours une déclaration des ressources.

Le formulaire est composé de trois grandes parties : une présentation de la CMU, une demande de CMU et la liste des pièces justificatives à joindre au dossier. Voyons les différentes parties en détail :

• Présentation de la CMU. Cette partie du document sert d’introduction. Elle présente de façon succincte la CMU en donnant les grandes lignes et d’autres informations utiles. Le demandeur est déjà renseigné avant de s’engager concrètement avec la demande.

• Demande de CMU. La demande en question comporte des parties que le candidat renseigne. Il donne des informations sur lui-même, sur son conjoint ou sa conjointe, concubin ou partenaire dans le cadre d’un PACS et sur les autres personnes à sa charge.

• Liste des pièces justificatives à joindre à votre dossier de demande. Les pièces justificatives sont des documents à fournir pour appuyer l’authenticité et la validité du dossier. Elles se composent de :

un justificatif d’identité en cours de validité (carte d’identité, passeport…)

un justificatif de résidence stable en France (trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d’électricité ou de téléphonie fixe, un certificat d’hébergement).

Les personnes sans domicile fixe, en habitat très précaire ou vivant dans les caravanes joindront à leur dossier une attestation de domiciliation établie par le centre communal d’action sociale (CCAS) ou une association agréée.

le livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d’ayant droit, si on a des personnes à charge.

la carte Vitale et l’attestation qui l’accompagne si on est déjà inscrit à la sécurité sociale.

un justificatif de séjour régulier en France pour les étrangers

les justificatifs de vos ressources

Comment acquérir le formulaire ?

 Le formulaire de demande de CMU est disponible sur le site de la CMU et sur d’autres sites internet partenaires tels qu’ameli.fr, service-public.fr etc. Vous pouvez également le retirer auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence.

Formulaire de demande CMU

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